PİYOJEN KOKLAR (Etkileri,zararları,özellikleri)[Farmakoloji]

PİYOJEN KOKLAR

Streptococcus

     Sınıflaması tartışmalıdır. En kabul göreni Lancefield tarafından yapılanıdır.

     Antijen yapılarına göre sınıflama esastır. Hücre duvarında yer alan C polisakkaridi denilen bu antijenler hepsinde bulunmazlar.

     A, B, C, D… V diye serogruplara ayrılmaktadır. M, T ve R adlı yüzeyel antijenleri ile serotiplere ayrılmaktadırlar.

     Hemoliz yapmalarına göre alfa, beta ve gama diye de sınıflandırılmışlardır.

Genel Özellikleri

     Otuz kadar türü var. Doğada yaygındır. İnsan normal florasında, süt ve başka gıda maddelerinde saprofit olarak bulunurlar.

    Yuvarlak, 0,6×1,0 µm boyutlarında kokdur. Zincir yaparlar. Zincir uzunluğu değişkendir.

     Sporsuz ve hareketsizdirler. Çoğunda hyalüronik asit içeren bir kapsül bulunur.

     Boyaları kolay alırlar. Gram olumludurlar. Eski kültürlerde Gram olumsuz görülebilirler. Aynı zincirde farklı görülebilirler.

Üreme Özellikleri

     Değişken anaeropturlar. Basit besiyerlerinde ürerler. Zengin besiyerlerinde kolay ve hızlı ürerler.

     Oksijen varsa glikozu parçalayarak laktik asid yaparlar. pH 7,4’ü ve 37 oC’yi severler.

     Kanlı jelozda hemoliz yapmalarına göre alfa, beta  ve gama olarak sınıflandırılırlar.

     Hemolitik Streptokoklar C antijenine göre A-H ve K-V arasında 20 serolojik gruba ayrılmıştır.

A Grubu Streptokoklar

     Sık hastalık yapanlar A, B, C, D ve G grubudur.

     A grubunda tek temsilci S. pyogenes’dir. Tipe özgü M proteini içeren fimbriyaları vardır ve buna göre en az 80 farklı serotip içerir.

     Hücre yüzeyinde M proteinine ek olarak T ve R proteinleri bulunur.

     Hepsinin hyalüronik asid kapsülü vardır.

     Patojenitesinde hücresel yapılar, enzim ve toksinlerinin önemli yeri vardır.

Hücresel Yapılar

     Lipoteikoik asid ve protein F hücreye tutunmayı sağlar.

     M proteini; major virulans faktörlerindendir ve fagositoza dirençte rol alır. Komplemanın alternatif yoldan aktivasyonunu inhibe eder: a) Fibrinojeni presipite ederek opsonizasyonu engeller b)Kontrol proteini faktör H’a bağlanır.

     M proteini ile kalp miyozini, sarkolemmal membran proteini, sinovyum ve eklem kıkırdağıyla ortak antijenik yapı gösterir.

Hücre Dışı Ürünler

     Hemolizinler iki ayrı grupta ele alınırlar. Bunlar streptolizin O (SLO) ve streptolizin S (SLS)’dir.

     Anti-SO önemli bir göstergedir. Grup C ve G’de de vardır. TSST benzeri toksinin varlığı bilinmektedir. Süperantijen gibi davranmaktadır.

     Pirojenik (eritrojenik) toksinler, % 90’dan fazla suşlarda vardır. Isıya duyarlı, asit, alkali ve pepsine dirençli A,B,C toksinlerini üretirler. Faja bağlıdır.

     A, B, C, D diye dört tip nükleaz vardır. Hepsi DNA’az, B ve D RNA’az aktivitesi gösterir.

     Streptokinaz plazminojeni plazmine çevirerek  fibrin erimesini sağlar. Böylece C3a ortaya çıkar. Trombolitik tedavide kullanılır.

     Hyaluronidaz, hyalüronik asidi eriterek etkisini gösterir. Yayılma faktörü de denir.

     Bakterinin derin dokulara yayılmasını sağlar. Kendi kapsülünü erittiği için yaşlı kültürlerde yoktur.

    Nöronaminidaz, ATPaz, NADaz gibi enzimler de vardır.

GAS İnfeksiyonları

     Farenjit sık rastlanan bakteri infeksiyonlarındandır. Kış aylarında iç içe yaşamaya bağlı olarak bulaşır.

    Klinikte eritematöz farenjitten gri-sarı eksudaya kadar değişik tablolar görülür.

     Kızıl; lizojenik S. pyogenes’in neden olduğu farenjitlerden sonra ortaya çıkabilir. Eritrojenik toksinin A serotipi (Spe A) kızılla ilişkilidir.

    Kızılın oluş mekanizması tam aydınlatılamamıştır. Toksinin direk etkisi ile deride hasar olabileceği ileri sürüldü. Fazla kabul görmedi.

    Aşırı duyarlılığın etken olduğu ileri sürüldü. Daha önce Stafilokok infeksiyonu geçiren kişilerde toksinin benzerliğinden dolayı olmaktadır.

     Spe’ler süper antijen gibi davranarak aşırı T hücre proliferasyonuna neden olmaktadırlar.

     Kızılın tipik döküntüleri dışında farenjitden farkı yoktur.

     İmpetigo, erizipel, gangren yara infeksiyonu ve sellülite kadar değişik cilt infeksiyonları olabilir.

     Streptokokal Toksik Şok Sendromu; S. pyogenes’e bağlı infeksiyonlarda septisemiyle ortaya çıkar.

     Spe’nin etkilerine bağlıdır. Klinik olarak Stafilokokal TŞS’undan farklı değildir.

     Spe’nin süperantijen gibi davrandığı düşünülüyor.

    SpeA gram olumsuzların endotoksin aktivitesini artırmaktadır. Barsakta yıkılan gram negatiflerden dolaşıma sürekli endotoksin sızmaktadır.

     SpeA süperantijen etkiyle bunların etkisini artırmaktadır.

B Grubu Streptokoklar

     S. agalactiae bu grubun temsilcisidir. Yeni doğanda sepsis ve menenjit etkenidir.

     AGS’larınkine benzer beta hemoliz yapan streptolizinleri vardır. Non hemolitik olabilirler.

    D grubundan eskülini hidrolize edememeleriyle ayrılırlar. Kesin tanı için lateks agg. veya Stafilokokal koaglütinasyon testi yapılır.

     Kapsül polisakkaridine göre Ia, Ib/c, Ia/c, II, III, IV, V ve VI olarak 8 serotipe ayrılır.

     Farenks, intestinal ve vajen florasında bulunabilirler

BG Streptokok İnfeksiyonları

     Maternal taşıyıcılık % 5-40 kadardır. Anneden bebeğe bulaşır. Yenidoğan sepsisi oranı kolonizasyon yokken % 0,2-0,35 varken % 1’dir.

      Gebelerde anorektal kolonizasyona bağlı bakteriüri yapabilir ve vajeni kontamine eder.

     Kapsül, komplemanın alternatif yoldan aktivasyonunu önleyerek opsonizasyona engel olur.

    37 hf.dan önce doğanlar 15 kat daha duyarlıdırlar.

     Erişkinlerde yaşla infeksiyon insidansı artar.

     Yenidoğanda ilk 6 gün sepsis, pnömoni, menenjit yapar. Menenjitte ençok serotip III yer alır.

     6 gün-6 ay arasında menenjit, bakteriemi, septik artrit, osteomyelit yapar. Sıklığı % 0,05-0,l’dir.

     Erişkinlerde pnömoni, endokardit, artrit, osteomyelit, cilt infeksiyonları görülür.

     En sık serotip II erişkin menenjitine neden olur.

     Predispozan faktörler DM, kc. yetmezliği, alkolizm demans, serebrovasküler hastalık, malignensi, HIV infeksiyonu, steroid kullanımı, splenektomidir.

C Grubu Streptokoklar

     S. equi, S. equismilis, S. zooepidemicus, S. dysgalactiae

     İnsanlarda nadiren infeksiyon yaparlar. En sık izole edilen S. equismilis’tir. Nazofarinks, deri ve genital florada bulunurlar.

     Predispozan durumlarda hastalık yaparlar. Farenjit, deri infeksiyonları, artrit, osteomiyelit, pnömoni, endokardit, menenjit, puerperal infeksiyon, neonatal sepsis ve bakteriyemi yaparlar.

     Bazen AGS’larla benzerlikler göstermektedirler.

D Grubu Streptokoklar

     S. bovis ve S. equinus bu grubun temsilcisidir. Eskiden enterokoklar bu gruptaydı.

     Genelde diplokok gibidirler. 45oC’ye kadar ürerler. Yüksek yoğunluktaki tuzda üreyemezler. PYR (-)

     S. bovis tip 1 ile GIS maliniteleri ve endokardit arasında diğerlerinden daha yakın ilişki vardır.

     S. bovis bakteriyemilerinin % 25-50’si endokardit ile bağlantılıdır. Endokardit kapak anomalilerinde olan subakut bir tablodur.

     S. bovis bakteriyemisi varsa kolon Ca araştırılmalı

Enterococcus I

     Enterokoklar daha önce streptokokların içindeydi. Oniki tane türü biliniyor.

     Floradandırlar. En sık E. feecalis (% 85) E. faecium (% 8 ) E. durans ve E. avium izole edilmektedir.

     Fakültatif anaeropturlar. % 6,5 tuzda pH 9,6’da ve 10-45 oC’de üreyebilirler. Tabiatta yaygındırlar.

     Antibiyotiklere intrensek yada kazanılmış direnç gösterirler. Aminoglikozidlere (düşük düzeyde) ve beta laktamlara intrensek direnç gösterirler.

     Kazanılmış direnç aminoglikozidlere (yüksek düzeyde) kloramfenikol ve kinolonlara karşı vardır.

     Beta-laktam direnci PBP’lerdeki düşük affinitedir. Hücre duvarına etkili antibiyotiklere toleransla direnç kazanırlar. Beta laktamaz üretimi de önemli

     Aminoglikozidlerin hücre içine girişi yetersizdir. Hücre duvarına etkili bir ajanla kombine edilirse bu direnç aşılabilir.

     Yüksek aminoglikozid direnci tüm dünyada artmaktadır. Ciddi olguların tedavisi zorlaşmıştır.

Viridans Streptokoklar

    Beta hemoliz yapmayan, safra ve optokine dirençli % 6,5 NaCl’de üreyemeyen streptokoklardır.

    Çoğu alfa hemoliz yapar.

    İnsan ve hayvanda florada bulunurlar.

    Sağlıklı kişilerde ağız boşluğundaki S. sanguis, S. mitis ve S. salivarius koruyucudur.

    Epitelial ve endotelial hücrelere yapışabilmeleri hastalık oluşturmada önemli avantaj sağlar.

Viridans Streptokok İnfeksiyonları

    Cerrahi girişimlerle bu bakteriler kan dolaşımına karışırlar.

   Dekstran üreten kökenlerle olan bakteriyemiden sonra infektif endokardit riski yüksektir.

    Penisiline direnç oldukça yüksektir. Penisilin direnci varsa bunlara aminoglikozid eklenmelidir.

    Diş çürüklerinde S. mutans önemli bir yer tutar.

 

Stafilokoklar Arasında Ayırımlar

  Özellik                 S. aureus     S. epid.     S. sapr.

n    Kuagülaz                    +              –                –

n    Mannitole etki            +              –                –

n    Mannitole etki            +              –                +

n    Galaktoz                     +              +                –

n    Mannoz                       +              +                –

n    Trehaloz                      +              –                +

n    Nitrat redüksiyonu     +              +                 –

n    Fosfataz                      +              +                 –

n    Novobiocin’e direnç    –              –                +

S. aureus’un Temel Özellikleri

     Doğada yaygındır, toprakta, eşyada, insan ve hayvan deri, ağız ve nazofarinksde vardır.

     Kullanılan kemoterapötiklere hızla direnç kazanmaktadırlar.

    Yaklaşık 1 mikrometre çapında ve tama yakın yuvarlaktırlar.

     Üç boyutlu üremeyle üzüm salkımına benzer kümeler yaparlar.

     Eski kültürlerinde bazen  gram negatif gibi görünürler.

Üreme ve Biyokimyasal Özellikleri

    Basit besiyerlerinde kolayca ürerler, ancak kanlı besiyerlerinde daha iyi çoğalırlar.

    Aerop ortamı severler, mikro aerofil ve değişebilen anaerop da üreyebilirler.

    37 oC’de ve pH 7,4’de ürerler.

    Kolonileri yuvarlak kenarlı mat, kabarık, parlak yüzeyli, S tipinde ve 1-2 mm. çapındadır.

    Üreme ortamının rengine göre altın sarısı ile porselen beyazı gibi farklı renkler alabilirler.

Üreme Özellikleri

     Buyyonda dipte ince çöküntü yaparak ürerler.

     Kanlı jelozda üreyen bazı kolonilerin etrafında tam hemoliz olur. Bazıları hiç hemoliz yapmaz.

     Alfa hemoliz yapan Stafilokok yoktur.

     Glikoz ve diğer k.hidratlardan laktik asit yapar, gaz yapmazlar. Mannitolü parçalaması ayrımda bir test olarak kullanılabilir.

     % 1 glikoz içeren besiyerinde katalaz pozitif, oksidaz negatiftirler.

Dirençlilik

n     60 oC’de bir saat canlı kalabilirler. Kuruluğa oldukça dayanıklıdırlar.

n     % 9-10 NaCl’de bile ürerler.

n     Bazı dezenfektanlara da dayanıklıdırlar.

n     Birçok antibakteriyele karşı dayanıklıdırlar. Yenilere karşı hızla direnç kazanırlar.

n     Penisiline direncini Penisilinaz enzimi üreterek sağlar.

n     Bu enzim plasmid kontrolündedir ve bakteriyofajlar aracılığıyla taşınabilir.

Antijen Yapıları

    Kesin bir antijenliği yoktur. Tiplendirmede faj tiplendirmesi kullanılmaktadır. Gerektiğinde serolojik tiplendirme yapılmaktadır.

    24 standart fajın Stafilokokları eritmesine göre ayrım yapılır. Buna göre faj modelleri oluşmaktadır.

   Hücre çeperinde Protein A vardır. Grup spesifik bir antijendir. IgG’nin Fc parçasına bağlanabilir. IgG antikorları ile kaplanan başka mikropların koagülasyon deneylerinde kullanılmaktadır.

Hastalandırıcılık Özellikleri

    Stafilokoklar lökosit ve makrofajların fagositozuna karşı koyar.

    S. epidermidis normal deri ve üst solunum ve sindirim yolu florasında vardır.

    S. aureus burun taşıyıcılığı % 30 civarındadır. Hastane personelinde ve hastanede atanlarda çok daha yüksek olmaktadır.

    Lokal süpürasyon ve besin zehirlenmesinden sepsise kadar birçok infeksiyona neden olurlar.

Sitolitik Toksinleri

     Sitolitik Toksinler:

    Alfa Toksin: Alfa hemolizin de denir. Dermonekroz ve çeşitli organlar üzerinde sitolitik etkilidir.

    Beta Toksin (Stafilokok Sfingomyelinazı): Soğukta eritrositleri eritir.

    Gama Toksin: Belirgin hemoliz yapar. Mekanizması bilinmemektedir.

   Delta Toksin: Termolabil yüzeyel etkin bir toksindir. Deterjana benzer.

Toksin Niteliğindeki Maddeler

    Lökosidin: Lökosit ve makrofajları parçalar. S ve F diye iki alt ünitesi vardır.

    Enterotoksinler: A, B C1, C2, D ve E diye altı gruptur. % 30-50 köken bunları yapar.

   Epidermolitik Toksin=Eksfolyatif Toksin: Grup II kökenleri sorumludur. ETA kromozomal ETB plazmid kökenlidir.

   Toksik şok Sendromu Toksini-1: Çoğu Faj-I grubundan 29 ve 52 tiplerindendir.

Enzim Yapısındaki Maddeler

    Koagülaz: İnsan ve tavşan plazmasını pıhtılaştırırlar.  Girdikleri organizmada fibrin bir zırh ile kaplanarak fagositozdan korunurlar.

    Koagülaz deneyi lamda ve tüpte yapılabilir. Tellüritli besiyerinde koagülaz olumlu Stafilokoklar siyah koloni yaparlar.

    DNAse: Koagülaz olumlu olanların çoğu DNAse yaparlar.

    Lipazlar: Yaş dokusuna etkindirler.

     Hiyalüronidaz: % 90’ı yapar. Hyalüronik asidi parçalar ve bakterinin yayılmasını sağlar. Antijiktir. Enflamasyon etkisini kaldırır.

     Stafilokinaz: Fibrinolitiktir. Plazminojen veya profibrinolizini aktive ederek fibrinolizin oluşturur. Bir faj genomu kontrolündedir

     Antifagositik Maddeler: Yüzeyindeki Protein A ve kapsül niteliğindeki polisakkarid maddelerin fagositozu engelleyici özelliği vardır.

     Penisilinaz: Penisilini parçalayan bir enzimdir.

Epidemiyoloji

     KNS insan cildine, S. saprophıticus ise  üriner epitele yerleşir.

     Steril bölgelerden üreyen KNS hastalık etkenidir. KNS artık en önemli sepsis ve bakteriyemi etkenlerindendir.

     S. saprophıticus cinsel olarak aktif kadınlarda üriner sistem infeksiyonu etkenidir.

    Hastane çalışanlarında ve hastanede yatan hastalarda S. aureus burun taşıyıcılığı artar.

     AIDS’liler, hemodiyaliz hastaları, insülin yapılan kişiler, İV ilaç bağımlılarında bu oran yüksektir.

Patogenez

    Duvar yapısındaki peptidoglikan IL-1 salınımına ve kemotaksise yol açar, endotoksin benzeri aktivitesi vardır, opsonizasyon için gerekir.

    Teikoik asid mukozaya tutunmada önemlidir.

    S. aureus’un travmatize dokulara yapışmasını sağlayan en az 5 adet protein vardır (fibrinojen, fibronektin, laminin, trombospondin, tip 4 kollajen).

    Konak direncindeki yıkım, vücutta yabancı cisim varlığı infeksiyonu kolaylaştırır.

Stafilokokal Soyulmuş Deri Sendromu

     En sık S. aureus’un faj grup II suşlarıdır.  ETA -ETB üreten toksijenik suşlar yapar.

     En sık 5 yaş altındaki çocuklarda görülür (Ritter Hastalığı). Y. doğanlarda salgın şeklinde, omfalite sekonderdir.

     Toksin lezyondan yayıldıktan 24-48 saat sonra vücutta yaygın eritem, blisterler ve büller oluşur.

     Sağlam görülen cilt hafif bir sürtmeyle soyulur (Nikolsky bulgusu). Tanıda yardımcıdır.

     Ateş, irritabilite, sıvı elektrolit kaybı, sepsis var.

Stafilokokal Gastroenterit

    S. aureus’un salgıladığı enterotoksinlerle olur. En sık enterotoksin A ve E sorumludur.

    Uygun ısıda bekleyen bol k.hidratlı kontamine gıdalarda bol miktarda üretilir. Isıya dayanır.

    İnkubasyon süresi 1-6 saat kadardır. Şiddetli kusma ve ishalle başlar. Nadiren ateş olur.

    12-24 saatte düzelir. Sıvı elektrolit dengesini düzeltecek tedaviler işe yarar. Antibiyotik gereksizdir.

Toksik şok Sendromu (TSS)

     S. aureus’un TSST-1 toksiniyle ortaya çıkar. Ateş, diyare, eritrodermi, konfüzyon ve ciddi inatçı hipotansiyonla seyreder.

     ABD’de yüksek emiciliğe sahip tampon kullanan kadınlarda epidemi tarzında ortaya çıktı. Cilt infeksiyonlarına sekonder olabilir.

     Vakaların % 75’inde TSST-1 % 25’inde entero-toksin-C salgıladığı gösterilmiştir.

     Hastalarda ciltte döküntü, konjonktivit, mukozal hiperemi, diyare ve konfüzyon vardır.

Stafilokokal Cilt İnfeksiyonları

     Cilt infeksiyonları cilt bütünlüğünü bozan bir lezyonun üzerine yerleşir.

     İmpetigo, fronkül, karbonkül, sellülit, lenfanjit, lenfadenit, mastit ve yara nfeksiyonları

     Daha derin dokulara yayılarak osteomyelit, septik artrit veya bakteriemiye yol açabilirler.

     Tanı örneklerden boyamayla kokların gösterilmesi ve üretilmesiyle konur.

    Fluktuasyon veriyorsa veya apse oluşmuşsa boşaltılmalıdır. Antibiyotik kullanılabilir.

Kemik ve Eklem İnfeksiyonları

     Travma ve penetran yaralanmalarla inoküle olur. Çocuklarda daha sık hematojen yayılımın komplikasyonu olarak meydana gelir.

    Çocuklarda en sık uzun kemiklerin metafizleri erişkinlerde vertebralar tutulur.

     Kültür her zaman en önemli tanı yöntemidir. Ayrıca 99m Tc, 67 Ga kullanılabilir.

    S. epidermis kardiyotorasik cerrahi sonrası, prostetik eklem çevresinde ve infekte hemodiyaliz şantlarına bağlı bakteriyemide olur.

Diğer İnvaziv İnfeksiyonlar

     Pnomoni ve ampiyem en sık viral ASYE sonrası, debil kişilerde görülür. Hemodiyalize girenler, İV ilaç kullananlar veya kapak vejetasyonları oluşan septik embolilerde ortaya çıkar. Nozokomiyal pnömonilerde de önemlidirler.

     Menenjit tanısal amaçlı yada nöroşirürjik girişim sonrasında ortaya çıkar.

     S. epidermidis’in etken olduğu olgularda da hazırlayıcı faktörler vardır ve nozokomialdir Dirençli suşlar sıktır.

Üriner Sistem İnfeksiyonları

     S. saprophıticus kadınlarda hastane dışındaki üriner sistem infeksiyonlarında önemlidir.

     Klinik tablo diğer üriner infeksiyonlarıyla aynıdır. Genellikle antibiyotiklere duyarlıdır.

     S. aureus hematojen yolla ve kalıcı üriner kateter yoluyla üriner sisteme yerleşir.

     S. aureus bakteriyemisi olanların % 10’unun idrarında aynı bakteri izole edilir.

     S. epidermidis predispozisyon varlığında üriner sistem infeksiyonuna neden olmaktadır.

Endokardit

     Bakteriyel endokarditlerin % 20-30’undan sorumludurlar. En sık etken S. aureus’tur. % 30 hastada altta yatan kapak hastalığı yoktur.

     Toplum kökenlilerde altta yatan bir kapak bozukluğu vardır. şikayetleri uzun sürer ve nonspesifiktir.

     S. epidermidis subakut olguların % 5’inden, protez kapağı olanların çoğundan sorumludur.

     S. epidermise bağlı olanlar cerrahi sonrasındaki iki yıl içinde ortaya çıkarlar. Genelde Vankomisin’e dirençlidirler.

Sepsis

    Sıklıkla lokal infeksiyon odağına sekonderdir.

     Odaklar sellülit, osteomyelit, pnömoni vb. i.v. Kateter ve ilaç olabilir

    1/3’ünde odak yoktur. Ateş, eklem ağrıları, plöretik göğüs ağrısı ve bazen bilinç değişikleri gözlenir.

    Süpüratif komplikasyonları osteomyelit, septik artrit, menenjit, infektif endokardit ve diğer viseral organlara metastazlar olabilir.

    Septik şok ve DIC olabilir. Mortalite yüksek

Stafilokoklarda Antibiyotik Direnci

     En önemli problem gittikçe artan Metisilin’e ve Glikopeptitlere dirençtir.

     MRSA sıklığı ABD’de nozokomiyal infeksiyonlarda % 15 civarındadır. Ülkemizde % 16-22

     Metisilin direnci kromozomal (intrinsik) geçebilir. Faklı bir PBP 2 varlığıyla olur (PBP2 a) Bu proteinin metisiline affinitesi daha düşüktür.

     Bu proteini mecA geni kodlamaktadır. Bu gen aktarılabilmektedir. Bu genin varlığında her zaman metisilin direnci olmaz.

     Homojen direnç: Tüm  bakteriler mecA genini taşırlar ve hepsinde de fonksiyoneldir. Yüksek direnç söz konusudur.

    Heterojen direnç: Klinikte daha sık görülür. Kolonideki bakterilerin bir kısmında mecA geni fonksiyoneldir.

     Beta Laktamaz Salgılanması: Az salgılandığında penisiline direnç oluştururken aşırı salgılandığında metisiline direnç oluşturur.

     Son olarak Vankomisin’e resistant S. aureus bildirildi.

Yorumlarınız Bizim İçin Değerlidir.

Yorum Yapmayı Unutmayınız...

Please follow and like us:

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir